Introdução
Tontura é um termo genérico que descreve sensações diversas como rotação, desequilíbrio, flutuação, etc (1). Erroneamente o termo labirintite é empregado praticamente como um sinônimo de tontura, no entanto, ele diz respeito a um quadro inflamatório agudo do labirinto relativamente raro e via de regra acompanhado por alterações auditivas. Se a Labirintite é algo incomum, qual a verdadeira causa destas tonturas que tanta gente refere ter?
De fato, ter tontura é muito comum. Segundo um questionário Norte Americano, em torno de 20% dos adultos com mais de 65 anos manifestam Tontura(2), sendo um importante fator de risco para quedas (1) e um dos principais determinantes de uma pior qualidade de vida. Mas por que tontura é tão comum?
Fisiologia
Nosso equilíbrio corporal depende de diversos sistemas e não somente do nosso labirinto. Para ser mais preciso, nossa estabilidade física é o resultado do processamento de informações sensoriais advindas do labirinto, da visão e da propriocepção.
Nosso labirinto funciona como se fosse um nivelador (Figura 1), no entanto, ao invés de uma bolha de ar, existem pequenos cristais, chamados otólitos que flutuam em um líquido chamado endolinfa. Conforme ocorre o movimento da cabeça, os otólitos se movimentam e geram um fluxo de endolinfa que determina o deslocamento dos cílios de células neurais, causando o disparo de sinais elétricos que são levados a uma central de processamento de informação do equilíbrio, no nosso sistema nervoso central. Neste mesmo movimento, nossos olhos captam a locomoção do mundo exterior e enviam para esse mesmo centro de controle essa informação visual. O mesmo acontece com a informação oriunda de receptores em nossa musculatura, chamados receptores proprioceptivos.
Figura 1 - A esquerda vemos um nivelador triplo usado em carpintaria. À direita vemos uma ampliação dos canais semicirculares do nosso labirinto. Assim como o nivelador triplo, os canais formam ângulos de 90 graus entre si, garantindo que movimentos nas três dimensões espaciais sejam percebidos e levados pelo nervo vestibulococlear até o cérebro.
A sensação de tontura acontece quando algum desses três sentidos envia uma informação divergente da enviada pelos outros 2 ou quando temos uma alteração no processamento dessa informação. Quando estamos em um carro, por exemplo, se começarmos a ler um livro temos uma sensação de tontura ou enjôo. Isso acontece pois nosso labirinto está dizendo que estamos em movimento, no entanto, nossa visão e nosso corpo dizem que estamos parados.
Os diferentes tipos de tontura irão surgir, portanto, das diferentes "divergências" que ocorrerem nesse sistema. Além disso, o processamento dessa informação está sujeito a influências de áreas relacionadas a nossa emoção. Dessa forma, fatores como stress, ansiedade e depressão influenciam diretamente na forma como percebemos a sensação de tontura e até podem, isoladamente, causar essa sensação (4).
Sendo assim, alterações visuais diversas, perda de massa muscular, alterações no nosso metabolismo como pressão alta, diabetes, colesterol podem determinar estímulos sensoriais que irão gerar sensação de tontura. Por esse motivo ter tontura é tão comum, em especial em pessoas com mais de 65 anos, já que é comum termos algum tipo de alteração no nosso corpo com esta idade.
Como dividimos as tonturas
Agora que já entendemos que a tontura pode ser resultado de várias doenças diferentes, fica mais fácil compreender o que precisa ser feito quando um paciente se queixa de tontura. Para fins diagnósticos, nós abordamos a tontura em 6 síndromes (grupos) que dizem respeito ao tempo de início, a duração do sintoma e se existem fatores gatilhos que desencadeiam a crise. Com isso, podemos dizer que uma tontura é aguda ou crônica, intermitente ou contínua e com ou sem gatilho (8).
Início e Frequência | Presença de Gatilho | Ausência de Gatilho |
Recente e episódica | Sd. Vestibular Episódica c/ Gatilho | Sd. vestibular Episódica Espontânea |
Recente e contínua | Sd. Vestibular Aguda traumática/tóxica | Sd. Vestibular Aguda Espontânea |
Crônica e persistente | Sd. Vestibular Crônica Contexto-específica | Sd. Vestibular Crônica Espontânea |
Tabela 1 - Divisão dos grupos de tonturas chamadas de Síndromes Vestibulares baseado na análise clínica do paciente. Levamos em conta o tempo de início, isto é, se a queixa de tontura é recente (horas, dias a semanas) ou se ela já existe há meses ou anos. Além disso, consideramos o caráter da tontura, se ela é contínua (fica o tempo todo) ou se ela vem em episódios ou salvas. A terceira dimensão de análise são fatores desencadeantes ou gatilhos associados que determinam o surgimento da tontura. Dessa forma, separamos as tonturas em 6 grandes grupos.
Dentro de cada uma dessas síndromes relacionadas a tontura, diversos diagnósticos etiológicos são possíveis, isto é, doenças diferentes culminam no mesmo conjunto de sintomas. A diferenciação de cada uma dessas doenças diferentes irá acontecer através de um detalhamento da história clínica, pelo exame físico do paciente e em alguns casos por meio de exames complementares diversos (8).
Síndrome Vestibular Aguda Espontânea
Vamos começar falando das possíveis causas de tontura aguda espontânea pois aqui podemos ter doenças potencialmente graves. Pacientes que referem quadro de tontura de início súbito e recente (horas a dias), contínua e sem fatores precipitantes, isto é, gatilhos, podem estar tendo um AVC ou somente uma tontura de origem labiríntica (9). Por incrível que pareça, no entanto, essa diferenciação é possível somente através da história clínica e do exame físico neurológico direcionado. Usamos na emergência, uma metodologia chamada HINTS, que se origina das primeiras siglas do nome dos testes em inglês que iremos fazer ao examinar o paciente: Head Impulse; Nistagmo; Test of Screw (9) (Vídeo 1). A ideia com esses testes é identificar achados característicos que excluam acometimento do sistema nervoso central e portanto de AVC ou que confirmem acometimento do labirinto.
Vídeo 1 - Neste vídeo avaliamos primeiro o Head Impulse; No qual a cabeça do paciente é lateralizada e rapidamente trazida ao centro. Pacientes com comprometimento do labirinto não acompanham o movimento da cabeça com o olho e demoram a fixar o olhar. No segundo teste avaliamos a presença do Nistagmo espontâneo e semi-espontâneo, que são movimentos oculares rápidos que aparecem em alguns pacientes com tontura. Pacientes com acometimento do sistema nervoso central fazem movimentos espontâneos que mudam de direção conforme o movimento ocular. No Terceiro teste, chamado Skew Test, tampamos alternadamente os olhos direito e esquerdo do paciente com as mãos e observamos se o olho do outro lado apresenta movimentos de desvio vertical. Caso isso aconteça é um sinal de comprometimento central.
Caso o HINTS seja sugestivo de acometimento central, o paciente deve ser investigado para AVC e tratado como tal com suporte hospitalar adequado. Se no entanto houverem sinais de doença labiríntica temos de pensar nos seguintes diagnósticos possíveis:
Neurite Vestibular
Quadro inflamatório súbito do nervo vestibular, responsável por levar a informação do equilíbrio oriunda do labirinto para o nosso sistema nervoso central. O nervo inflama sem motivo aparente. Causa uma tontura rotatória contínua normalmente muito intensa com vômitos e com nistagmo horizontal espontâneo que sempre bate para o mesmo lado. O tratamento consiste em amenizar os sintomas, corticoides e acompanhamento otorrinolaringológico.
Labirintite
A “verdadeira” labirintite é um quadro inflamatório do labirinto que normalmente ocorre como uma complicação de infecções de ouvido, em especial da otite média aguda. O quadro cursa com uma tontura rotatória súbita de forte intensidade com nistagmo horizontal espontâneo igual ao da neurite vestibular. O que vai diferenciar, normalmente, é a presença de dor de ouvido e alterações auditivas, além de alterações otoscópicas.
Síndrome Vestibular Episódica Espontânea
Lembrando que os quadros de síndrome vestibular episódica espontânea são aqueles cuja tontura começou há pouco tempo (semanas no máximo), não é contínua, isto é, aparece em episódios específicos com períodos sem tontura e não existem fatores causais nítidos que determinem o surgimento do quadro.
Hidropsia Endolinfática - Meniere
A hidropsia endolinfática é um quadro de aumento da pressão do líquido interno ao labirinto, chamada endolinfa. Esse aumento de pressão pode ocorrer secundário a alterações metabólicas, doenças autoimunes ou sem uma causa identificável ao qual chamamos de Doença de Meniere. O quadro de tontura é de média intensidade, rotatória e vem acompanhado de sensação de entupimento do ouvido, queda da acuidade auditiva e zumbido. A crise não costuma durar mais do que horas, diferente da labirintite e da neurite vestibular que são contínuas entre dias até semanas e por esse motivo dizemos que ela é episódica.
Migrânea Vestibular
A migrânea vestibular é um tipo de enxaqueca que cursa com tontura, portanto, a dor de cabeça pulsátil é um sintoma que acompanha o quadro. As crises duram algumas horas, a tontura normalmente é rotatória de média intensidade e durante a crise podemos achar sinais no HINTS de tontura periférica, mas pode ser normal também.
Síndrome Vestibular Episódica com Gatilho
Os quadros de tontura que aparecem em episódios mas que o paciente consegue determinar o fator que faz a tontura aparecer são aqueles que pertencem a este grupo.
VPPB - Vertigem Postural Paroxística Benigna
O quadro de VPPB acontece quando os otólitos (pequenos cristais que ficam dentro do labirinto) se deslocam de sua localização tradicional e causam estímulos inadequados das células do labirinto. A tontura sempre é precipitada por uma mudança de decúbito e sempre para o mesmo lado, por exemplo deitar para o lado esquerdo na cama. Quando vem a crise, a tontura rotatória dura 1 a 2 minutos e pode ser muito intensa. O diagnóstico é feito por meio de algumas manobras de exame físico como o “Dix Halpike”, na qual induzimos esse movimento anômalo dos otólitos e observamos o nistagmo como resultado. O tratamento, por sua vez, é através de outras manobras que reposicionam esses cristais.
Hipotensão Postural
O quadro de hipotensão postural é uma tontura que surge com a transição da posição corporal, como no ato de levantar. Quando estamos deitados, o sangue chega sem dificuldades ao nosso cérebro, mesmo que nossa pressão esteja mais baixa. Ao ficar em pé, precisamos que a pressão sanguínea se eleve para manter o aporte de oxigênio no cérebro e no labirinto. Em algumas pessoas isso demora alguns segundos para acontecer e o resultado é uma sensação de tontura rotatória de forte intensidade com segundos de duração.
Síndrome Vestibular Traumática-Tóxica
As tonturas contínuas (agudas) no qual observamos algum gatilho são chamadas de traumática-tóxica pois só existem 2 gatilhos possíveis para determinar uma tontura aguda continua sendo eles Traumas (como bater a cabeça) ou Tóxicos (como medicações, intoxicações e alimentação abusiva). Um paciente embriagado, por exemplo, pode referir tontura já que o álcool é tóxico para o labirinto e causa tontura, sendo considerado portanto um fator tóxico.
Síndrome Vestibular Crônica Contexto-específico
Os quadros de tontura crônica que surgem com algum gatilho podem ser secundários, por exemplo, a uma lesão labiríntica e como sequela, toda vez que o paciente mexe a cabeça tem tontura.
Síndrome Vestibular Crônica Espontânea
Tonturas crônicas que surgem sem motivo são provavelmente o grupo de tonturas mais comum e talvez o grupo onde estão a maioria das pessoas que ganham o falso estigma de ter labirintite.
TPPP - Tontura Postural-perceptual Persistente
A TPPP é uma tontura normalmente não rotatória ou em desequilíbrio, crônica que está relacionada a uma disfunção do sistema nervoso central (10) provavelmente associada ao processamento da informação do equilíbrio. Normalmente o quadro piora quando o paciente fica em pé ou tem que fazer alguns movimentos específicos como caminhar. Não raramente o quadro aparece após um episódio de tontura de forte intensidade, mas autolimitado, que determina que o paciente sinta receio e medo de tontura e comece a superestimar sensações físicas que anteriormente seriam normais. O limiar de tolerância a qualquer mal estar se torna insuportável somente pelo fato da pessoa prestar mais atenção na sensação gerando um ciclo vicioso (10).
Conclusão
Como vimos Tontura é um sintoma que envolve uma vastidão de patologias possíveis. Por outro lado, a base do diagnóstico da causa é através da história clínica e exame físico e os exames acabam sendo mais como adjuvantes e devem ser direcionados conforme uma conversa bem feita com o paciente. Somente assim o diagnóstico é possível e o tratamento poderá ser instaurado adequadamente, sendo que, a maioria das vezes, medicações de uso crônico devem ser evitadas.
Sobre o Autor
Tomás Filipe Pellegrini Lopes é médico otorrinolaringologista da Otoliv.
Especializado em Otologia e Neuro-Otologia pela Santa Casa de São Paulo, atualmente é Mestrando em Saúde da Comunicação Humana.
Bibliografia
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2 - Lo, A. X., & Harada, C. N. (2013). Geriatric Dizziness. Clinics in Geriatric Medicine, 29(1), 181–204. doi:10.1016/j.cger.2012.10.004
3 -(2011). Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. Journal of the American Geriatrics Society, 59(1), 148–157. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x
4 - Carmeli, E. (2015). Anxiety in the Elderly Can be a Vestibular Problem. Frontiers in Public Health, 3. doi:10.3389/fpubh.2015.00216
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9 - Zwergal, A., & Dieterich, M. (2019). Vertigo and dizziness in the emergency room. Current Opinion in Neurology, 1. doi:10.1097/wco.0000000000000769
10 - Popkirov, S., Staab, J. P., & Stone, J. (2017). Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Practical Neurology, 18(1), 5–13. doi:10.1136/practneurol-2017-001809