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TONTURA E LABIRINTITE:
TEM DIFERENÇA?
Introdução
Tontura é uma queixa muito comum, não só entre os pacientes que procuram o otorrino, mas também entre os que procuram atendimento médico em geral. Pelo senso comum, muitos desses pacientes com tontura pensam que tem labirintite, afinal quase todo mundo já ouviu falar esse nome. Todavia, para a maior parte das vezes, a verdadeira causa da tontura não é por labirintite. Ainda assim esse costuma ser o diagnóstico que muitos médicos, inclusive especialistas, fazem na prática diária. Alguns por um uso corriqueiro, porém inadequado e generalizado do termo, outros por desconhecimento, mas a grande maioria, porque é um quadro de fácil aceitação pelos pacientes e familiares e que não gera questionamentos. Preconiza-se, no entanto, que os diagnósticos e orientações sejam preciso, tendo em vista sua importância na adesão do tratamento e consequente cura. Além disso, muitos dos pacientes procuram informação na internet e se já é difícil achar informação de qualidade sabendo o termo correto, imagine com um errado.
O objetivo desse artigo é desmistificar a tontura e a noção de que tontura é igual a labirintite. Além disso, trazer esclarecimentos aos pacientes sobre as possíveis causas desse sintoma, orientações gerais sobre o equilíbrio, assim como noções básicas e gerais do tratamento. Por outro lado, alertar os colegas que evitem usar o termo genericamente e caso se interessem, pretendo trazer algumas analogias que podem ser aplicadas a prática clínica facilitando e agilizando a compreensão dos pacientes. Deixo todos a vontade para adotarem, questionarem ou até mesmo mandarem suas próprias experiências.
O resto do artigo está dividido em 5 partes para ficar mais fácil de localizar a informação que procuram, sendo elas:
Resumo
O nosso equilíbrio depende de 3 órgãos sensoriais: a visão, o labirinto e a propriocepção (sensores de posição nos músculos e articulações). Sendo assim, a alteração em qualquer um desses órgãos pode determinar tontura. Esta, por sua vez, é definida como uma sensação subjetiva de mal estar, que pode ser de vários tipos como giratória, em desequilíbrio, sensação de estar caindo ou flutuando, dentre outros.
Existem várias doenças que podem dar tontura e cada uma delas tem um tipo de tontura específico. Dessa forma, ter tontura não significa ter "labirintite" e não raramente, a sensação de mal estar é resultado de vários fatores associados, desde de uma dieta inadequada, até uma doença cardíaca mal controlada.
A principal causa de tontura, apesar do que se tem no dito popular, não é labirintite e sim alterações metabólicas, ou seja, diabetes mal controlado, colesterol alto, sobrepeso, sedentarismo, envelhecimento e pressão alta. Além disso, via de regra, esses fatores metabólicos, assim como o stress e a ansiedade, pioram a tontura causada por alguma outra doença. Por esse motivo, seguem algumas recomendações para casos de tontura, independente da causa:
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Praticar pelo menos 30 minutos de atividade física diariamente, seja uma caminhada ou hidroginástica, para exercitar e treinar a propriocepção.
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Evitar alimentos muito calóricos, isto é, com muita gordura ou açúcar (frituras, doces, empanados, etc.)
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Comer de 3/3 horas em pouca quantidade.
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Não ficar muito tempo sem comer.
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Evitar estimulantes, sejam bebidas ou outras substâncias (café, chá preto, chá verde e chá mate, refrigerantes, chocolate, bebidas alcoólicas, cigarro, chimarrão, charuto, narguilé, etc.).
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Evitar ficar muitas horas frente ao computador, televisão e video games. Caso isso seja parte da sua profissão, procure fazer pausas de pelo menos 15 minutos a cada 2 horas de trabalho corrido. Neste tempo caminhe e "tome um ar".
Figura 1 - Niveladores de bolhas triplo e simples. Instrumento muito utilizado na construção cívil para alinhar pisos, armários, etc. Consiste em cilindros dispostos perpendicularmente entre si. Cada cilindro está com líquido colorido e uma bolha de ar. Conforme o objeto é posicionado sobre uma superfície cada uma das bolhas se mexe e se estabiliza em uma determinada posição. Para um nivelamento perfeito as bolhas devem ficar perfeitamente alinhadas nos eixos horizontais e paralelos ao plano.
para o sistema nervoso central, através do nervo vestibular. Funciona como se o movimento delas acionassem interruptores elétricos, como o de um pisca alerta de um carro, só que ao invés de acender uma luz ele diz diretamente pro cérebro para que lado nosso corpo está indo.
O Equilíbrio
Nosso equilíbrio não depende somente do labirinto, mas também de outros 2 importantes sentidos do nosso corpo; a visão e a propriocepção. Costumamos dizer que esses três juntos formam um tripé, de tal forma que, assim como um tripé que sem uma da pernas cai, um problema em qualquer um deles determina desequilíbrio do corpo e sensação de tontura.
Quanto ao labirinto, especificamente, funciona semelhante a um nivelador de piso. Para quem também não tem nem ideia do que é e como funciona um nivelador basta olhar a figura 1.
Assim como esse nivelador, nosso labirinto, que se encontra no osso atrás e profundamente a nossa orelha (parte petrosa do osso temporal) , tem 3 canais principais que contém líquido em seu interior. São chamados de canais semi-circulares (fig. 2). Esses canais mantém posição perpendicular entre si e contém em seu interior pequenos cristais, chamados de otólitos, que são como as bolhas de ar, que se movem conforme as mudanças da posição do corpo.
Esses cristais rolam dentro dos canais e movem os sensores de células especiais em suas paredes. Ao captarem esse movimento, essas células enviam um sinal eletroquímico
Figura 2 -Figura 2 - na primeira figura temos a anatomia do ouvido onde se observa o labirinto, a cóclea e outras estruturas internamente ao nosso ouvido. Na segunda temos um “zoom” do labirinto, propriamente dito, onde se observa a cóclea mais a direita e os canais semicirculares mais a esquerda. Observe como esses canais mantém uma posição perpendicular entre sí.
Ao nos movermos, portanto, nosso labirinto capta o movimento dos otólitos e com isso sabemos para onde estamos virando a cabeça. Como temos um labirinto de cada lado, ambos trabalham em conjunto e fornecem informações redundantes para o nosso cérebro, garantindo assim maior precisão dessa informação.
Como se sustentar e locomover o corpo é uma tarefa muito importante e complexa, também participam desse processo outros sentidos. A visão, por exemplo, fornece informações para o equilíbrio tal como a distância do chão e apoios, a velocidade do movimento, a localização do corpo no espaço, etc. Quem já tentou ficar em pé com o olho fechado sabe que é mais difícil do que com o olho aberto. Tentar ficar em pé em uma perna só e com o olho fechado, torna ainda mais complicado de se manter equilibrado.
E a propriocepção, do que se trata? A terceira perna do tripé, é a propriocepção. Em nossos músculos e tendões existem receptores que informam ao nosso cérebro a posição dos nossos membros no espaço, a força muscular, a tensão e o apoio que é exercido sobre eles. Com a perda de massa muscular, que costuma ocorrer no envelhecimento, perdemos parcialmente a propriocepção, tornando mais difícil o equilíbrio. Alguns pacientes diabéticos podem desenvolver inclusive neuropatias que determinam perda do tato e da propriocepção especificamente e portanto, perdem capacidade de se manterem em pé. Vale salientar, que, no caso de perda de massa muscular, a própria fraqueza e dificuldade de se manter em pé pode ser percebida na forma de tontura.
Antes de partir para a definição de tontura, vamos tentar visualizar a interação desses 3 sentidos descritos funcionando. Imagine que você se encontra em pé olhando para frente dentro de um quarto cilíndrico de paredes e chão brancos. Nesta situação, sua visão informa que você está em pé a aproximadamente 1,70m do chão em posição vertical, parado. Ao mesmo tempo, os seus pés sentem o chão, sua coluna e músculos da coxa sustentam seu corpo ereto confirmando para o cérebro que você está de fato em pé e parado. Seu labirinto, por sua vez, não nota movimento e sabe que está ereto afirmando mais duas vezes a mesma informação que todos os outros. Nessa circunstância, está tudo bem e você não notaria qualquer problema. Agora, feche o olho! A maioria das pessoas ainda consegue se manter em pé, mas com certeza todas sentem algo estranho, uma certa flutuação, talvez. Para alguns, essa sensação pode ser definida como uma tontura. Abra o olho novamente, imagine agora que a parede ao seu redor comece a rodar em torno do seu corpo, mas o chão continue no lugar. Sua visão iria dizer que há movimento e que pode ser que você esteja rodando. Como o quarto é branco e cilíndrico, a visão não tem pistas para dizer o que exatamente está rodando. Mas seu labirinto e sua propriocepção dizem que você está parado. Nesse momento, há uma divergência de informações no seu cérebro e isso determina uma sensação ruim, que também pode ser definida como tontura. Nesse caso, essa tontura tem nome, chama cinetose. Agora imagine uma doença que faz com que seu labirinto fique “irritado” e comece a enviar um monte de informação de movimento sem ele existir. Nessa circunstância, haveria uma total divergência de informação, pois um labirinto diria que você está rodando e outro não diria nada. Mais uma vez tontura. Dessa vez, seria uma tontura rotatória a qual chamamos de vertigem. Enfim, a tontura, seja qual for, costuma aparecer sempre que o sistema do tripé do equilíbrio envia informações conflitantes para o cérebro.
A Tontura
Tontura, assim como dor de cabeça e febre, é um sintoma inespecífico, ou seja, pode estar presente em praticamente qualquer doença. Ao mesmo tempo, tontura é também subjetivo, isto é, diversas sensações podem ser descritas como tontura. Por exemplo, se alguém sente náuseas, enjoo e mal estar, pode dizer que está com tontura. Assim como, se alguém não consegue se levantar por fraqueza nas pernas e sensação de que vai cair por não se sustentar, pode também dizer que está com tontura. Sendo assim, a tontura pode ou não estar associada ao equilíbrio e ao labirinto.
A avaliação adequada desse sintomas e das suas características é essencial e não toma muito tempo. Uma anamnese (obtenção dos sintomas do paciente) bem feita associado a um exame físico direcionado são suficientes para um diagnóstico preciso e instauração de tratamento, principalmente no pronto atendimento e urgência, onde o intúito do atendimento é amenizar a sintomatologia, excluir possíveis causas graves e direcionar o tratamento. A rotina de exames pode ficar para um segundo momento, na maioria dos casos, e muitas vezes são inclusive dispensáveis. O mais importante, no pronto atendimento, é afastar os casos de tontura associada a gravidade e que podem necessitar suporte intensivo e internação, isto é, AVC (derrame), meningite, IAM, doenças metabólicas graves descompensadas como diabetes, insuficiência renal e cardíaca. Tal diferenciação não costuma ser difícil, já que na maioria das vezes esses pacientes mostram outros sintomas bem característicos e, via de regra, na própria triagem da enfermagem já são direcionados a clínica médica e não ao otorrino e por vezes a urgência. Vale ressaltar que apesar de não estar associado a gravidade, a sensação de tontura costuma ser muito debilitante e determinar bastante angústia principalmente quando há um fator emocional importante associado, fragilizando o paciente. Mais angustiado ainda ficam, quando leem as possibilidade de gravidade na internet. Todos os pacientes com tontura merecem, portanto, acima de tudo, orientação adequada sobre sua doença, sendo essa conversa essencial para o sucesso do tratamento.
Existem vários tipos de tonturas. A vertigem (tontura rotatória) e a cinetose (sensação de movimento), por exemplo, já foram mencionadas na parte do equilíbrio, mas existem outros tipos, a grande maioria nem tem nome específico. Pode ser descrita, por exemplo, como a sensação de estar mareado, ou como flutuação, ou sensação de estar sendo puxado para um lado específico ou simplesmente de queda eminente. O tempo de duração da tontura assim como a frequência e fatores associados também são questões importantes a serem analisados e nos ajudam a direcionar o diagnóstico somente com uma boa conversa.
Principais causas de tontura
Os principais diagnósticos sindrômicos sem gravidade que encontramos no dia a dia são:
Labirintite Dentre todas essas doenças, a labirintite “verdadeira” é a menos frequente. Digo “verdadeira” porque o termo labirintite acaba sendo erroneamente usado inclusive pelos médicos, para qualquer tontura onde o problema está no labirinto. Se formos criteriosos, segundo a literatura, labirintite é uma inflamação do labirinto na qual se manifesta com tontura rotatória (vertigem), vômitos, zumbido e perda auditiva. Normalmente acontece como uma complicação de uma infecção do ouvido médio (otite).
Tontura Metabólica Ocorre por um stress metabólico que “irrita” o labirinto devido a alterações de substâncias no sangue tal como colesterol, glicose (açúcares), ureia, creatinina, etc. A presença de substâncias tóxicas também podem causar esse tipo de tontura. Trata-se de uma tontura continua, em desequilíbrio, também definida por vezes como sensação igual a de estar “mareado”. Costuma vir associada a enjoo e “mal estar inespecífico”.
Migrânea Vestibular É um tipo de enxaqueca que vem acompanhada de tontura. Tanto a dor de cabeça pulsátil quanto a sensação de rotação tem de estar presentes, ainda que a tontura preceda a dor. A tontura pode durar minutos a horas e determinar tanto sensação de rotação quanto desequilíbrio e mal estar.
Neurite vestibular É um quadro de inflamação do nervo que é responsável por levar até o cérebro as informações de equilíbrio geradas pelo labirinto. Determina um quadro de tontura contínua rotatória de forte intensidade, normalmente acompanhada de vômitos e compromete muito a locomoção. Essa doença na maioria das vezes tem causa desconhecida, mas acredita-se que alguns vírus possam ser os causadores ou secundária a doenças auto-imunes.
VPPB (Vertigem Postural Paroxística Benigna) Esse quadro acontece quando os otólitos (cristais que ficam dentro dos canais do labirinto) saem do seu lugar habitual determinando episódios repetidos (paroxística) de uma tontura rotatória (vertigem) associada a determinada posição do corpo (posicional). A tontura dura minutos mas é de forte intensidade.
Tontura Cervical É uma tontura associada a hiperextensão do pescoço (colocar a cabeça para trás para mirar o olhar para cima) em quem tem alguma alteração óssea cervical. Ela ocorre pois por dentro de nossas vértebras passam os vasos sanguíneos que levam o sangue para o labirinto. Em pessoas com osteófitos (“bico de papagaio”) ou hérnia cervical, com esse movimento da cabeça há a compressão desses vasos determinando falta de sangue no labirinto e consequente vertigem que dura alguns segundos a minutos.
TPPP (Tontura Posicional Perceptual Persistente) É uma tontura associada a alterações psiquiátricas, isto é relacionada ao funcionamento do nosso cérebro. Trata-se de um sintoma que pode aparecer em doenças como a depressão, a ansiedade, stress crônico (burnout) e síndrome do pânico. A tontura é bem variada e inespecífica, mas, via de regra, continua e melhora com repouso e ao fechar o olho. Costuma vir associado a outros sintomas psiquiátricos e neuro-vegetativos (ligados a descarga de adrenalina) como sudorese, palidez cutânea, aceleração cardíaca, sensação de dormência em membros, tremor de extremidade, fobia (medo), humor deprimido (tristeza), inquietação, etc.
Hidropsia endolinfática Trata-se de um aumento da pressão do líquido dentro do labirinto determinando um funcionamento inadequado do mesmo e como resultado surge uma vertigem que dura horas e que vem acompanhada de diminuição auditiva, zumbido e sensação de plenitude aural (ouvido tampado). Esse aumento da pressão dentro do labirinto costuma ser por alguma outra doença, quando aparece sem nenhuma outra causa aparente, chamamos de Doença de Meniere.
Orientações Gerais
O tratamento das tonturas citadas acima, em geral, consistem em redução dos sintomas e mudanças comportamentais que evitem maior “irritação” ao sistema do equilíbrio. Algumas dessas doenças têm, além disso, tratamento específico, seja por meio de manobras terapêuticas, medicações específicas, reabilitação, atividades físicas, psicoterapia cognitivo-comportamental e às vezes até cirurgias. Na maioria das vezes, o controle adequado da crise, assim como evitar recorrência, depende de uma equipe multidisciplinar integrada, assim como da aderência ao tratamento e compreensão do quadro pelo paciente e familiares. Ainda assim, para todos valem as seguintes orientações:
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Praticar pelo menos 30 minutos de atividade física diariamente, seja uma caminhada ou hidroginástica, para exercitar e treinar a propriocepção.
- Evitar alimentos muito calóricos, isto é, com muita gordura ou açúcar (frituras, doces, empanados, etc.)
- Comer de 3/3 horas em pouca quantidade.
- Não ficar muito tempo sem comer.
- Evitar estimulantes, sejam bebidas ou outras substâncias (café, chá preto, chá verde e chá mate, refrigerantes, chocolate, bebidas alcoólicas, cigarro, chimarrão, charuto, narguilé, etc.).
- Evitar ficar muitas horas frente ao computador, televisão e video games. Caso isso seja parte da sua profissão, procure fazer pausas de pelo menos 15 minutos a cada 2 horas de trabalho corrido. Neste tempo caminhe e "tome um ar"
AUTOR
Dr. Tomás Felipe Pellegrini
OTORRINOLARINGOLOGISTA
NEURO-OTOLOGIA CLINICA E CIRÚRGICA
COMUNICAÇÃO HUMANA